Влияние возникающих ошибок при позиционировании верхней челюсти в артикуляторе на последующую диагностику

К.м.н. Рощин Евгений Михайлович Заведующий ортопед. отделением ГСП №62

Проф. Пантелеев Валентин Дмитриевич Зав.кафедрой пропедевтической стоматологии ТГМА

Рощина Александра Владимировна

На сегодняшний день в своей практике врачи для воспроизведения движений нижней челюсти применяются артикуляторы. Артикуляторы бывают механические, виртуальные и электронные. Это оборудование необходимо для диагностики и изготовления ортопедических конструкций.

Для того, чтобы воспроизвести движения гипсовой модели нижней челюсти в артикуляторе, ее сначала необходимо с учетом индивидуальных параметров перенести и зафиксировать. Данный перенос осуществляется, в основном, с применение лицевых дуг или специальных стоек; сначала гипсуется верхняя челюсть, а потом нижняя. Существуют методики, основывающиеся на гипсовке сначала нижней челюсти, а потом верхней. Данный перенос модели нижней челюсти в основном был распространен при переносе гипсовых моделей беззубых челюстей, с применением фундаментных весов.

На сегодняшний день применение лицевых дуг является наиболее простой и распространенной методикой (рис.1). При работе с артикуляторами, применение лицевых дуг давно уже является необходимой составляющей, позволяющей наиболее точно загипсовать модель верхней челюсти в межрамочном пространстве артикулятора.

По нашим исследованиям необходимо использовать в работе артикулятор и лицевую дугу одной фирмы для минимизации ошибок в работе. Существуют переходники для комбинации артикулятора и лицевой дуги разных фирм, однако такое использование оборудования будет приводить к появлению ошибок.

Все среднеанатомические лицевые дуги разделяются на три группы: 1 группа – лицевые дуги, ориентированные относительно Франкфуртской горизонтали (рис.2), 2 группа – лицевые дуги, ориентированные относительно Камперовской горизонтали (рис.3), 3 группа – лицевые дуги, ориентируемые относительно той или иной плоскости, за счет мобильности механизма, удерживающего упор для переносицы (рис.4).

Новое поколение лицевых дуг позволяет за счет своего строения учитывать перенос функциональной оси вращения головки нижней челюсти в артикулятор. Такой перенос повышает точность ориентации модели верхней челюсти, по сравнению с применением стандартных лицевых дуг (рис.5)

Разбор основных ошибок при использовании лицевых дуг

Первая ошибка

Одной из наиболее распространенных ошибок, является пренебрежение контролем расположения лицевой дуги на голове пациента относительно горизонта (рис.6). Лицевые дуги фиксируются в наружных слуховых проходах, однако их расположение может быть не симметричным, что в последующем приведет к ориентации лицевой дуги под наклоном к линии горизонта.

При последующем переносе лицевой дуги в артикулятор, ориентация дуги будет выравниваться по горизонту, т.к. левая и правая части артикулятора симметричны (рис.7). Как видно на рисунке, ориентированная с ошибками лицевая дуга на голове пациента изменяет свое положение, тем самым приводит к изменению наклона модели верхней челюсти, т.к. модель, фиксированная на окклюзионной вилке, жестко связана с самой лицевой дугой.

Вторая ошибка.

В строении анатомических лицевых дуг заложена их ориентация на голове пациента относительно функциональной оси пациента (рис.8). Таким образом, ось вращения головки нижней челюсти при переносе модели верхней челюсти в артикулятор должна совпасть с шарнирной осью артикулятора.

По нашим исследованиям только лишь в 30% случаев лицевая дуга ориентируется на голове пациента относительно функциональной оси вращения головки нижней челюсти. Это связано, во-первых, с различным анатомическим строением головы пациентов.

Во-вторых, положение суставных головок пациента изначально может занимать не центральное, а смещенное положение (рис.9).

У таких пациентов ориентация лицевой дуги будет неправильной без рентгенологического контроля положения суставных головок нижней челюсти.

Это наиболее распространенные допускаемые ошибки при фиксации лицевой дуги на голове пациента. Перенос модели верхней челюсти в артикулятор это первый этап в диагностике и планировании лечения. Если на этом этапе будут допускаться ошибки, - это приведет к последующим ошибкам в лечении.

Лицевые дуги нового поколения позволяют учитывать ориентацию функциональной оси пациента за счет специальных вставок. При использовании такой методики повышается точность диагностики, т.к. функциональная ось пациента и шарнирная ось артикулятора становятся едиными (рис.10).

В литературе описано нахождение проекции оси суставной головки пациента по методике Reiber/Dickbertel (рис.11). Накожная проекция оси вращения головки нижней челюсти ориентирована относительно линии, проходящей от Tragus medialis до самой глубокой точки глазницы на 10,3мм кпереди и на 3,66 мм вверх. Однако, по нашему мнению такую методику необходимо контролировать рентгенологически, т.к. головки нижней челюсти могут занимать смещенное положение.

Сравнительный анализ применения лицевой дуги и KTS стойки (KAVO)

Пациентке была проведена первичная диагностика для планирования лечения с применение артикулятора Protar (Kavo) (рис.12). Нами проводился анализ позиционирования гипсовых моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора.

Позиционирование верхней челюсти в артикуляторе является основным первичным критерием, которому врач должен уделять внимание (рис.13). Неправильное позиционирование модели в/ч приведет к неправильному позиционированию н/ч и, как следствие, к бессмысленному последующему воспроизведению функциональных проб. Траектории движения нижней челюсти будут искажены, т.е. возможно изменение ориентации направляющих зубов.

В данном сравнительном анализе мы приводим клинический пример с отсутствием классических зубных направляющих (резцовой и клыковых). В этом случае любое возникновение ошибок при гипсовке моделей будет влиять на то, какие зубы будут участвовать в функциональных пробах – протрузии и латеротрузии вправо и влево. На первый взгляд, на рис.13 тяжело заметить различия в гипсовке.

Для выявления различий в пространственном позиционировании расположения модели в/ч в артикуляторе на рис. 14 переставили местами стойки с загипсованной моделью нижней челюсти. Явно видны различия в смыкании гипсовых моделей челюстей.

Основополагающий критерий расположения гипсовой модели верхней челюсти в межрамочном пространстве артикулятора - это ее соотношение с шарнирной осью артикулятора и верхней рамой артикулятора (рис.15).

А теперь рассмотрим влияние переноса положения верхней челюсти в артикулятор на воспроизведение функциональной пробы - латеротрузия. Видны различия в направляющих зубах (рис.16). Данный клинический случай наиболее показательный, т.к. у пациентки нестабильная окклюзия зубных рядов, осложненная отсутствием классических зубных направляющих. В результате изменение положения модели в/ч приводит к искажениям при воспроизведении движений нижней челюсти.

Это также касается и функциональной пробы – протрузия (рис.17).

Программирование артикулятора становится бессмысленным при неправильном расположении верхней челюсти, особенно в сложных клинических случаях. При работе с лицевой дугой необходимо учитывать вышеописанные нюансы, иначе имеющееся оборудование не поможет врачу в решении сложных клинических задач.