Сравнительный анализ методик позиционирования модели в/ч в артикуляторе. Новая функциональная стойка от Prosystom.
К.м.н. Рощин Евгений Михайлович Генеральный директор, Компания Prosystom | 
Голышев Сергей Николаевич Ст-ка Элит Генеральный директор |
Механические или виртуальные артикуляторы являются аппаратами, предназначенными для индивидуализации диагностики и лечения. Неправильно рассматривать артикулятор только как технический компонент в лечении пациентов, в котором изготавливается лечебная конструкция. Он является связующим звеном между врачом и зубным техником, поэтому дополнительная информация, получаемая техником для программирования артикулятора от врача, будет влиять на качество технической работы.
В данной статье мы рассмотрим новые варианты позиционирования модели в/ч в артикуляторе: виртуальная лицевая дуга, ориентация модели относительно HIP-плоскости, функциональная стойка (Prosystom).
Нюансы применения лицевых дуг ранее были нами описаны в статье «Влияние возникающих ошибок при позиционировании верхней челюсти вартикуляторе на последующую диагностику» .
Виртуальная лицевая дуга.
Данная информация взята из статьи автора Les Kalman - BSc (Hon), DDS, помощник профессора отделения реставрационной стоматологии Schulich Medicine & Dentistry (London, Ontario, Canada). www.dental-revue.ru.
Виртуальная лицевая дуга разработана в виде обучающего приложения. В данной методике применяется планшет с операционной системой Android, версия минимум 4.0.3 и задняя камера. Приложение «виртуальная лицевая дуга» доступно в Google Play market. Данное приложение было создано для замены срендеанатомической лицевой дуги.
Методика.
- Проконтролируйте правильное положение пациента и подтвердите ориентацию.
- Установите планшет на подставке на расстоянии 6- 12 дюймов от пациента.
- Запустите приложение.
- Спозиционируйте череп и референтные точки на изображении пациента.
- Проконтролируйте равнение по точкам и просто сделайте фото.
- Измените размер и положение фото пациента, если это необходимо, и сохраните изображение.
- Проверьте совпадение по средней линии, режущему краю, окклюзионной плоскости и анатомическим ориентирам, изменяя прозрачность черепа или лица.
- Клинически определите контакты и введите данные с помощью сенсорного экрана.
Как показано в статье, анализ положения в/ч и последующий перенос гипсовой модели в/ч в артикулятор происходит относительно фронтальной проекции. В данном позиционировании учитывается центральная эстетическая линия и ориентация окклюзионной плоскости во фронтальной проекции. За счет применения виртуальной лицевой дуги получается решить проблемы, связанные с классической лицевой дугой.
Однако для индивидуального позиционирования модели в/ч в артикуляторе необходимо соблюдать ориентацию не только во фронтальной плоскости, но и в сагиттальной (рис.1).
Рис.1. Ориентация модели в/ч.
Неправильное позиционирование модели в/ч в артикуляторе приводит к бессмысленной последующей его индивидуальной настройке. Артикулятор имеет фиксированное строение. Основные критерии, которые необходимо учитывать при гипсовке модели - соотношение модели с верхней рамой артикулятора и суставными механизмами.
Важным моментом, является правильная ориентация верхней рамы артикулятора, т.е. каким ориентиром является верхняя рама при гипсовке. Приближение модели в/ч или отдаление ее от верхней рамы влияет на воспроизведение функциональных проб, т.к. расстояние от модели до суставных механизмов изменяется.
Как известно из литературных данных, среднеанатомические лицевые дуги ориентируются на голове пациента относительно Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Камперовская плоскость была предложена в стоматологии в качестве относительной линии-ориентира и до сих пор используется для построения индивидуальной протетической плоскости, необходимой для реставрации окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов. Однако, метод оказался не точным, поскольку костные ориентиры для построения этой плоскости с окклюзионной плоскостью естественных зубных рядов совпадают редко, а кожные ориентиры дают еще большую погрешность (разница между ними доходит до 5-7мм), что приводит к существенным ошибкам в изготовлении протезов (Лебеденко И.Ю., 2005; Арутюнов С.Д., 2007; Penny Rudolph, 2007; Carlson J.E., 2004; Parmar A.B., 2007).
Ранее описанная методика с применением виртуальной дуги является более эстетически оправданной, чем функциональной.
Ориентация модели относительно HIP-плоскости.
Наряду с этим в последние годы в литературе был описан альтернативный способ определения ориентации зубных рядов с помощью HIP - плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки и межрезцовый сосочек (H-Hamulus-крючок крыловидного отростка клиновидной кости, IP IncisivaPapilla-межрезцовый сосочек), который широко применяется в США и Канаде, однако в Европе и Азии до сих пор не получил широкого распространения (R. Jankelson, 2008). Автор считает, что ведущей в зубочелюстной системе является верхняя челюсть, и именно поэтому построение искусственной окклюзионной плоскости должно проводиться в 3-х мерном пространстве по отношению к HIP плоскости, а не Франкфуртской или Камперовской горизонтали.
Данная методика является наиболее стабильной по сравнению с применением виртуальной лицевой дуги. Имеющиеся ориентиры позволяют учитывать ориентацию модели в/ч во всех проекциях. Конечно же, модель в/ч является основополагающей при работе с механическими или виртуальными артикуляторами, т.к. гипсовка начинается именно с нее.
Для данной методики был разработан специальный аппарат Accu-liner (Джеймс Е. Карлсон "Физиологическая окклюзия". Midwest Press, 2009), позволяющий фиксировать окклюзионную плоскость зубного ряда верхней челюсти относительно горизонтальной плоскости HIP.
Недостатком аппарата является невозможность воспроизведения движений модели н/ч по функциональным пробам, что значительно снижает качество изготовленных в нем протезов. Кроме того, известный постановочный столик является стационарным и предназначен для использования только в аппарате Accu-liner.
В дальнейшем, появилась модифицированная стойка для артикулятора (патент РФ №114844 Богатова Е.А., Шестопалов С.И.). С применением данной стойки стало возможным индивидуального позиционирования модели в артикулятор по анатомическим ориентирам. Эта методика является более функциональной по сравнению с применением виртуальной дуги.
Но любое положение в/ч должно соответствовать правильному программированию артикулятора: его суставных механизмов и программируемого резцового штифта. Т.е. не достаточно индивидуально перенести ориентиры при позиционировании модели в/ч, надо представлять, как будут воспроизводиться движения моделей. Поэтому при позиционировании модели в/ч относительно hip-плоскости могут возникнуть сложности с индивидуальным программированием артикуляторов, а именно: какие задавать цифровые параметры для суставных механизмов, если модель в/ч позиционирована относительно hip-плоскости. Также на точность будет оказывать влияние соответствия расстояния модели в/ч с суставными механизмами, насколько оно будет схоже с клиническими данными.
Разберем поподробнее насколько важно правильное положение модели в/ч в межрамочном пространстве артикулятора. Имеющиеся цифровые данные среднестатистических углов траекторий для усредненного программирования артикулятора проведены относительно Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Данная методика работает безошибочно, если модель в/ч, загипсованная в артикулятор (протетическая плоскость), параллельна Камперовской плоскости (рис.2).
Рис.2. Ориентация протетической плоскости, позиционированной по лицевой дуге и верхней рамы артикулятора
Что делать, когда Камперовская и протетическая плоскости изначально не параллельны? (рис.3)
Рис.3. КТ головы. Ориентиры протетической и Камперовской плоскостей.
В таких клинических случаях целесообразней пользоваться методикой с применением индивидуально настраиваемой стойки, т.к. применение лицевых дуг, ориентированных относительно Камперовской плоскости приведет к возникновению серьезных ошибок в сагиттальной плоскости и настройке углов сагиттального суставного и резцовых путей, либо добиваться параллельности лицевой дуги с протетической плоскостью.
Возникает вопрос: каким ориентиром в таком случае будет являться верхняя рама артикулятора? Данный критерий необходим для настройки артикулятора, т.к. имеющиеся среднестатистические данные углов рассчитаны относительно ранее описанных плоскостей. В таком случае углы необходимо будет пересчитать относительно других ориентиров.
Следующим сложным вопросом является: что делать с полученными углами после электронной аксиографии, если, как пример, аксиограф Arcus Digma II (Kavo) ориентирован относительно Камперовской плоскости? В данном случае необходимо удостовериться, по каким костным ориентирам расположена лицевая дуга аксиографа, и в дальнейшем, в случае несовпадения, сделать пересчет. Это частично позволит индивидуализировать исследование.
Использование стойки для переноса модели в/ч позволяет отступить от поиска параллельности ориентира протетической плоскости с другими анатомическими ориентирами и произвести индивидуальную гипсовку, что позволит сохранить имеющуюся природную ориентацию в/ч (рис.4).
Рис.4. Индивидуальная ориентация в/ч в межрамочном пространстве артикулятора.
Для чего это нужно?
Когда пациенту проводится диагностика и планируется лечение, любые нарушения протетической плоскости во фронтальной проекции (нарушения линии улыбки и т.д.) первично анализируются относительно вертикальной эстетической линии и зрачковой линии, которые являются ориентирами для выявления нарушений эстетики.
В случае возникновения ошибок при позиционировании модели в/ч в артикулятор получится совершенно отличное от индивидуального расположение в/ч, что может привести к планированию лечения относительно других ориентиров.
Для индивидуализации при переносе и гипсовке модели в/ч в артикулятор и последующее сохранение параметров, влияющих на воспроизведение движений гипсовой модели н/ч, компаниями Prosystom и Ст-ка Элит была разработана собственная методика, являющаяся частью артикуляционной концепции FIRA.
Основной задачей методики является минимизация погрешностей и ошибок, возникающих при переносе модели в/ч в артикулятор, и соответствие расположения гипсовых моделей настройкам артикулятора по индивидуальным параметрам.
Компания Prosystom для решения имеющейся задачи регистрацию артикуляции н/ч с применением аппарата Dentograf дополнила применением специальной прикусной вилки (рис.5).
Рис.5. Прикусная вилка. Аппарат Dentograf (Prosystom).
На прикусной вилке имеется уступ для передних центральных резцов. Данное строение вилки спроектировано для регистрации расположения верхней резцовой точки аппаратом Dentograf, которая, в последующем, будет необходима для индивидуальной гипсовки. При проведении исследования аппарат запоминает расположение датчика, тем самым мы получаем индивидуальную ориентацию вилки и резцовой точки (рис.6).
Рис.6. Регистрация аппаратом Dentograf расположения прикусной вилки.
Но для того, чтобы полностью индивидуализировать перенос модели в/ч, необходимо зарегистрировать расположения суставных точек. Наиболее распространенными на сегодняшний день являются методики поиска шарнирной или кинематической осей. Наше мнение по применению данных методик ранее описано в статье. Одной из проблем поиска шарнирной оси является разница в анатомическом строении суставов человека и артикулятора (рис.7).
Рис.7. Различия в анатомическом строении суставных головок.
Поиск суставной точки необходим, это, в первую очередь, продиктовано строением артикуляторов. В основе работы артикуляторов заложен треугольник Бонвиля. Как известно, треугольник Бонвиля - это треугольник, образованный резцовой точкой зубов н/ч и суставными точками, однако гипсовка в большинстве случаев начинается с переноса в/ч. Эти различия могут привести к возникновению серьезных погрешностей.
Для индивидуализации переноса модели в/ч нами был разработан программный модуль, являющийся частью программного обеспечения аппарата Dentograf. Данный модуль предназначен для построения треугольника, образованного верхней резцовой точкой и точками на вершинах суставных головок (рис.8).
Рис.8. Компьютерный модуль программного обеспечения аппарата Dentograf, для расчета параметров последующей гипсовки.
Данный треугольник необходим для пространственного расположения модели в/ч относительно суставных механизмов артикулятора (рис.9).
Рис.9. Индивидуальное расположение модели в артикуляторе Protar.
Разработанная компанией Prosystom стойка позволяет расположить гипсовую модель по всем индивидуальным параметрам, без учета ориентиров Камперовской или Франкфуртской плоскостей. Данная стойка подходит для любого полностью программируемого артикулятора.
После регистрации артикуляции н/ч выдается протокол для настройки каждой опоры стойки (рис.10), после чего производится программирование артикулятора и настройка функциональной стойки.
Рис.10. Протокол для программирования стойки.
Компанией Prosystom разработана комплексная методика, позволяющая воспроизвести индивидуальную артикуляцию н/ч в полностью запрограммированном артикуляторе. Данная методика позволяет отказаться от использования лицевых дуг и минимизировать ошибки, связанные с их применением.
