Функциональная стоматология. Развитие…

К.м.н. Рощин, Евгений Михайлович - заведующий ортопед. отделением ГСП №62

На сегодняшнее время ортопедическая и ортодонтическая стоматология подходит к необходимости обязательного проведения точной диагностики для планирования индивидуального плана лечения. Во-первых это связано с появлением новых и новых курсов, которые рассказывают о комплексном подходе в лечении. Много врачей учатся и потихоньку начинают применять дополнительное оборудование, плюс возрастает конкуренция. Конечно в России это все развивается, но если взять большие города, то диагностика для стоматологических клиник стала хорошим зарабатыванием денег, очень удобно пациенту показывать какие-то графики или картинки, тем более если это его конкретно данные. Уровень клиники от этого только становится выше. В будущем когда исследования будут более компьютеризированы и упрощены манипуляции для врача (уже в ближайшем будущем), диагностика будет применяться массово.

Функциональная диагностика подразумевает под собой сбор дополнительной информации об имеющейся болезни.

Все методы можно поделить на 2 большие группы: СТАТИЧЕСКИЕ и ДИНАМИЧЕСКИЕ.

СТАТИЧЕСКИЕ.

Это в основном компьютерная томография и МРТ. Компьютерные томографы в стоматологии постепенно вытеснят оставшееся рентген оборудование (кроме визиографов). Т.К. это получение рентгена всей головы, причем имеются недорогие аппараты, которые снимают голову в два захода (сначала верхнюю половину, потом нижнюю половину) для них есть программы которые в последующем сшивают эти две половинки и получается один снимок, причем без погрешности. ПОЧЕМУ КТ? Во первых это получение 3D изображения – на нем можно посмотреть зубы, спланировать имплантацию, провести расчеты для ортодонтии, спланировать эстетические параметры лица… В общем один снимок подходит для всех исследований очень выгодно.

МРТ позволяет визуализировать как костные структуры, так и мягкотканные. Тоже удобно, единственно сложно для восприятия стоматологом, т.к. сложная картинка получается, но врач-рентгенолог в принципе поможет все расшифровать.

Статические методы позволяют рассчитать параметры по которым в последующем будет функционировать ортопедическая конструкция. Или если речь идет об ортодонтии то эти методы помогают рассчитать параметры по которым в последующем будут выравниваться зубные ряды и восстанавливаться смыкание зубов.

ДИНАМИЧЕСКИЕ. (наиболее развивающаяся группа и наиболее интересная)

Эта группа методов исследования в первую очередь интересна тем, что полученные данные можно посмотреть в динамике. Появляется возможность записать движение нижней челюсти и проверить состояние мышечного аппарата.

Исследование динамических параметров необходимо для анализа артикуляции нижней челюсти, т.к. траектории ее движения являются индивидуальными и изменяются при развитии патологических процессов, затрагивающих зубные ряды, ВНЧС или мышечные компоненты. Исследовать артикуляцию н/ч позволяют электронные системы, предназначенные для регистрации траекторий по которым двигается н/ч. Этими аппаратами являются электронные аксиографы (оптические, магнитные, ультразвуковые), кинезиографы и электронные функциографы, представленные на рынке уже длительное время. Электронные аксиографы позволяют регистрировать любые движения нижней челюсти и провести анализ в трехмерном пространстве. Так же с применением этих аппаратов можно получить данные для индивидуальной настройки артикулятора. Электронные функциографы позволяют зарегистрировать движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, их суть строения не сильно отличается от ранее использованных функциографов. Кинезиографы позволяют исследовать движения нижней челюсти за счет регистрации движения небольшого магнита, закрепленного на центральных резцах н/ч. Поэтому особых трудностей по применению данного оборудования не возникает. Однако записать артикуляцию это только часть задач, рассматриваемых при функциональной диагностике. Основной трудностью является воспроизведение зарегистрированных функциональных проб по индивидуальным параметрам, т.к. движения н/ч комбинированные, они не проходят только в одной плоскости, поэтому реализовать индивидуальность этих движений возможно не в любом оборудовании.

Регистрация и воспроизведение артикуляции это основные две взаимозависимые группы исследований, которые характеризуют клиническую индивидуальность в проводимом лечении. Появление ошибок при регистрации артикуляции нижней челюсти приводит к бессмысленности ее последующего воспроизведения. В особенности, если клинический случай сопровождается патологическими изменениями ВНЧС.

Регистрация артикуляции напрямую зависит от применяемого оборудовании при исследовании – электронных аксиографов и кинезиографов. У каждого аппарата существуют свои функциональные возможности и погрешности, которые необходимо учитывать. Воспроизведение артикуляции заключается в применении комплекса дополнительного оборудования: лицевых дуг, артикуляторов. Таким образом, количество применяемого оборудования позволяет решить любые клинические задачи, при условии, что не будут возникать ошибки...

ПРОБЛЕМЫ, связанные с применением ультразвуковых аксиографов.

Все ультразвуковые аксиографические системы имеют схожее строение.

На лицевой дуге (рис.1,А) закрепляется микрофон (рис.1, Б), для улавливания ультразвуковых волн. К зубам нижней челюсти прикрепляется параокклюзионная вилка, на которой фиксируется ультразвуковой датчик (рис.1, С).

Существует много нюансов которые необходимо учитывать при работе с аксиографами.

ОСНОВНАЯ БОЛЬШАЯ ПРОБЛЕМА.

Все ультразвуковые системы на затрагивают своими датчиками область суставов. Однако на экране компьютера выдаются суставные траектории. Как это получается. В основном это обычный компьютерный пересчет. Т.е. получаются не всегда индивидуальные траектории.

Что касаемо артикуляторов и лицевых дуг

ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА.

Артикуляторы являются достаточно старой разработкой. Сложность заключается в том что это прибор имеет четкое неизменяемое строение и врачу главное правильно и безошибочно поместить гипсовые модели челюстей в артикулятор и загипсовать. Однако артикулятор не голова пациента он ОЧЕНЬ УСРЕДНЕН.

Что будет в ближайшем будущем…

В основном все перейдет на сканирование моделей челюстей или сканирование зубов в полости рта – это очень быстро развивается. Очень много сканеров.

Главной нерешенной проблемой остается как соединить модели отсканированных челюстей. Сейчас это делают через силиконовые ключи, т.е. пациент что то накусывает это в последующем сканируется и является ключом для соединения виртуальных моделей.

Вся тонкость в том что это все не индивидуально. Индивидуально это когда появится возможность соединить модель верхней челюсти по траектории закрывания рта (полученной после аксиографии). Т.е. как у пациента закрывается рот и смыкаются зубы так и соединятся модели в компьютере.

Вся сложность здесь заключается в аксиографах и соединения их со сканерами.

Следующая проблема это анализ смыкания зубов. В основном врачи это проверяют с использованием копировальной бумаги в клинике. Сложность в том что это не показывает динамического контакта, т.е. невозможно понять какой зуб начал смыкаться первым а какие последующие, здесь возможно посмотреть только если есть повышенные контакты.

Сейчас есть так называемая электронная копирка T-Scan. Аппарат дорогой и не точный. Неточность вызвана толщиной микросхемы, которую накусывает пациент - 300 микрон. Как пример бумага копировальная от 8 до 200 микрон. НО этот аппарат это как шаг вперед. Главный плюс – это возможность проанализировать динамический контакт правда с ошибками.

Конечно самой точной методикой будет анализ динамических контактов с применением отсканированных моделей челюстей. Пациенту не надо будет ничего накусывать. Модели можно будет соединять по ранее записанным траекториям.

ЧТО МЫ СЕЙЧАС ДЕЛАЕМ.

Мы сделали свой оптический аксиограф. ОН работает. Сейчас это самый точный и компактный аксиограф. Аналогов нет. И плюс для врачей это самый простой аксиограф для понимания как он работает.

Т.к. я сам занимаюсь аксиографией 7 лет, накоплено много знаний и данных. Поэтому в нашем аксиографе мы убрали все имеющиеся ошибки.

Так же мы сделали робота. Это электронный артикулятор. Гипсовые модели челюстей двигают электромоторы а не руки врача. Огромный плюс то что модели двигаются по индивидуальным траекториям.

Сейчас мы большое время уделяем программному обеспечению. Это разработка собственной программы по анализу данных компьютерной томографии. И я думаю уже скоро закончим 3D анализ лица.